问题出在朝堂
答案却在江湖
----讲完故事告诉我患者
到底是怎么死的？
高金立
---医院01号
病例提供与主持
总结整理：
赵昊天、*明雷、李琰
刘红、傅懋林、陈峥
.9.18
讨论于李神经15个中文群
各位老师好：
今天讨论的病例并不难，主要是因为有时效性，所以来一个加餐。
病人是年9月3日（周六）入院，我是在9月5日（周一）早晨接管这个病人。周六，日是轮转医生在本科室医生带领下值班，首次病程和次日病历，是轮转医生所写。
今天的讨论，就按照我9月5日接管这个病人的实际情况一步一步的展开。
以下是病历记录，和检查结果，为了节省时间，只提供病人情况，轮转医生的病例分析略去。
-9-:30首次病程记录
男，42岁，
主因"间断头晕4年，加重6小时"以"头晕原因待查"入院。
一、病例特点：
1、中年男性，慢性病程急性起病。
2、间断头晕4年，6小时前加重，伴恶心、呕吐，伴站立不稳、右侧颜面部麻木。
3、既往史：高血压5年，高脂血症，血糖升高。
4、查体：T：36.5°C，Bp：/99mmHg。神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射存在，眼动充分，眼震（-），右侧鼻唇沟略浅。咽反射正常。颈无抵抗，未闻及血管杂音。右下肢肌力V-级，余肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射正常，双侧肢体针刺觉对称存在，共济运动失调，双侧Babinski征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外形正常，无压痛及反跳痛，未触及肝脾。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。
5、辅助检查：-09-03我院急诊：头颅CT（口头）：未见异常。ECG：大致正常心电图。血常规：WBC：8.34*10~9/L，NEUT%，48.2%，LYMPH%41.4%，RBC：5.15*10~12/L，HGB：g/L，PLT：*10~9/L。快生：K：2.84mmol/L，Na：.6mmol/L，CL：99.0mmol/L，GLU13.70mmol/L，BUN5.82mmol/L，CREA72μmol/L，hs-cTnT：0.ng/ml。
-09-:03患者诉头晕较前加重，右侧颜面麻木、右耳鸣较前加重，无尿。查体：T：36.7°C，Bp：/mmHg。右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏，共济运动失调，膀胱充盈，余未见明显阳性体征。完善头颅CT（口头）提示小脑隐部及小脑右侧半球梗塞，基底动脉密度高。予阿司匹林mg及波立维75mg抗血小板，立普妥强化降脂，清除自由基、补钾纠正电解质紊乱、适当扩容等治疗。患者13:00诉头痛，头晕较前减轻，多次测量血压波动在-/-mmHg，予开博通12.5mg舌下含服快速降压，甘露醇ml静点一次降低颅内压，30min后看病人，患者诉头痛较前缓解，测血压波动在-/mmHg。患者无尿予导尿。向患者家属交待病情，患者急性脑梗死诊断明确，水肿高峰期一般出现在梗死后3-10天，目前药物治疗可降低严重程度但不能阻止病情进展，病情进一步发展可能出现意识障碍甚至危及生命，且存在再梗塞可能。此病预后存在个体差异，且长期卧床可能出现感染、肺栓塞等合并症。需家属配合密切注意患者神经系统症状及一般生命体征情况，患者家属表示知情理解并签署病重通知书。
就此，各位老师有何考虑。
（一）本病人CT看，小脑损害部位，是小脑后下动脉的供血区。一般该动脉只是导致延髓背外侧梗死，吻合不良可以导致小脑下部梗死。
但是如果是单纯的该动脉闭塞，以下几点不是本病的常见情况：
1、右侧鼻唇沟略浅。
2、伸舌右偏。
以上两点是中枢性面舌瘫，考虑左侧桥脑层面以上有病变，那就不是一个血管能够解释。
3、需留置导尿。
（二）考虑栓塞到后循环，也容易猝死。按照血流动力学，栓子在后循环，最容易顺着血流到基底动脉尖，另外情况，也可能导致血管痉挛造成椎动脉，但结果都是基底动脉都缺血。但这两种情况，一般认为幕上幕下都有病变，左右都有病变，本病人，明确的损害就是右侧小脑，中枢性面舌瘫，似乎应该左侧桥脑层面以上有病变，但目前未发现。以上是不符合这个诊断的。
当然，很多老师根据临床诊治经验，有独到的分析，比如说还要考虑延髓腹侧梗死，血管病变异也很多，这些考虑，我都赞成，但并不是后循环这些大血管梗死的常见表现。
现在，为了把我个人的思路能够展示给大家，减少病例分析中的各种其他因素，将头部MRA结果发给大家，这个病人颅内血管没有基底动脉尖的表现。
现在各位老师觉得下一步该怎么办哪？
我想大家都有从同事手里接管病人的经验，就如同我接管这个病人，但是就这个病人的病史能予以诊断，以及决定下一步的检查、治疗么？查体和病史能对得上么？
这个病人还有这么多不能解释的问题，唯一能做的就是去问病史，而且是推倒重来，从头开始。
实际工作中，不管上级医生有什么指示，我们要一步一个脚印的看病。
在群里，对于各位老师发的病例，病史不详细，不确切，前后有矛盾的病史，应该首先追问，而不是上啥菜吃啥菜，贸然给出意见。
当时我重问了病史，
下面把新的病史采集过程呈献给大家。
再次问病史，不能受轮转医生的病历和查体的影响，要排除先入为主的观念。
其实我在工作中，我基本上都不听前一个医生的介绍，都是礼貌的说：我先看看病史，有不明确的再问您。我也不看病历，直截了当去问病人和家属，然后再听前一个医生讲病人目前的注意事项。
患者家属提供的病史就是患者不正常表现，但没有重点以及逻辑性。轮转医生只是把家属描述的不正常，简单罗列，这不是病史。但问病史要从这些不正常开始。
目前患者家属提供如下：
1、间断头晕4年，
2、加重6小时伴恶心、呕吐
3、站立不稳
4、右侧颜面部麻木
5、有右耳鸣
6、留置导尿。
各位老师，下面应该如何问，把患者及家属的陈述，明确一下，到底是那种神经科症状哪？
我把当时情况还原一下。
首先明确，本次发病的头晕和4年前是否相同。
回答是：不同。以前头晕是劳累，饮酒后头昏沉，本次是头晕伴视物旋转。
问：入院前一天是否完全正常。
女儿代答：不正常。患者在年9月2日晨起出现头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜，3-4分钟上述症状完全好转，中午11时左右，患者上述症状再次出现，自觉不能户外活动，3-4分钟症状完全好转，睡前患者自觉头皮发麻明显，未活动，正常睡眠。（这种情况常有，患者把自觉不严重的症状忽略，所以我都常规问一下，发病以前的情况，嘻嘻）。
问：站立不稳向哪侧倾斜。
答：右侧。
问：右侧颜面部麻木，从哪到哪，发麻。
答：右半脸和头顶，枕部不麻。
问：右耳鸣哪天开始，9月2日，还是3日。
答：3日开始，2日没有。
问家属：当时掺扶患者时，是用力搀扶，并且发现患者腿没劲？还是轻轻搀扶就行，因为患者只是行走不稳。
答：患者主要是摇晃，轻轻搀扶就行，感觉患者是因为头晕走不了。
问：呕吐是什么表现，是否喷射性。
答：头晕明显呈持续性，剧烈呕吐数次，呕吐物量大，无咖啡色物质。是否喷射性不明确。
问：尿潴留时，是否有尿意，是否有小腹发涨，或者疼痛。
答：发涨，疼痛都有，就是尿不出来。
还有，我看了一眼病人，发现：额纹对称，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅。
问：患者右眼闭的不紧，是哪一天出现的。
答：3日出现的。
（其实，严格来说，我看这一眼是不对的，因为这算是查体，嘻嘻）
至此，病人所说，已经明确为神经科的确切症状。
病史：患者在年9月2日晨起出现头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜，3-4分钟上述症状完全好转，中午11时左右，患者上述症状再次出现，自觉不能户外活动，3-4分钟症状完全好转，睡前患者自觉头皮发麻明显，未活动，正常睡眠。年9月3日晨起无不适，到卫生间大便后，自觉头晕明显，不敢站立，头部不敢动，家人将患者搀扶站立后，患者能在家属轻度扶持下行走数米，头晕明显呈持续性，剧烈呕吐数次，呕吐物量大，无咖啡色物质，送至我院急诊，收入院治疗。
下面就要根据病史，给出患者诊断，并且明确上述不好解释的问题是什么原因。
诊断：右侧小脑梗死。
对病史分析一下：
2日出现：头晕及右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，自觉行走向右侧偏斜。
头晕及行走向右侧偏斜，后循环缺血，并且主要累及右侧小脑，右侧面部及头皮发麻感，头皮发麻在头顶部，没有枕部发麻，考虑是三叉神经支配区受损，考虑三叉神经脊束核缺血。另外，疼痛要常规考虑夹层，患者后循环缺血，椎动脉夹层多见，但疼痛多下枕部，后颈部，同本病人不符合，暂不考虑。
额纹对称，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅。这是不典型面神经周围性瘫痪。
有的老师会提出来，中枢性面神经瘫痪，可以早期表现为不典型面神经周围性瘫痪特点，这个说法我同意，因为面神经核上部是双侧支配，但对侧占90%，同侧占10%，早期可能这10%不能完全发挥作用。但是这种情况多数在严重的中枢性瘫痪中出现，本病人右侧鼻唇沟略浅，不是严重损害。
我的考虑，这种不典型面神经周围性瘫痪的原因是小脑梗死后发生水肿，压迫同侧桥脑，出现面神经核，或者纤维受损。这种压迫不像缺血导致坏死，因此症状不典型。
面神经核在桥脑水平，上面是中脑，如果还有中脑症状，那么提示：1小脑上动脉闭塞，2此处受压，患者猝死有一定几率。
桥脑下面是延髓，如果还有延髓症状，那么提示：1小脑后下动脉闭塞，2此处受压，患者猝死几率明显升高。
上述分析完成后，再次问病史，用带着思维的有针对性的问题，明确病史的细节，问之前，对患者的回答有一个“预估”，如果患者回答同预估一致，则证明预估是正确的。
首先问中脑症状，最主要的就是复视，以及双侧大脑脚受压所致，中枢性瘫痪。
其次问延髓症状：包括听力减退（蜗神经），吞咽困难（疑核来自舌咽神经和迷走神经）。舌体活动障碍（舌下神经）。
答：无复视，肢体肌力好，无听力减退，未饮水，但无咽唾液困难及反呛，舌体活动正常。
患者病史只能提供这些，因为有的症状就是不明显。
但相对来说，中脑受损可能性小，因为眼动纤维有一点受损，就会造成复视，而患者对复视非常敏感。延髓支配的肌肉或者器官，相对不太敏感。
这是用再次询问病史对开始诊断，以及相关问题分析的“第一次确认”。如果“预估”，和询问结果一致，则证实开始诊断是正确的。病史中不呢确认的要通过查体证实。
问病史就到这里，下面是有针对性查体。
查之前也应该有一个“预估”，那些体征是该出现的，那些是不该有的，那些是可有可无的。针对性的查体，就是找出这些该有体征，排除不该有体征。这就是“找体征”，和从头到脚的“查体”不同。
这个患者该有的体征就是，听力减退（蜗神经），吞咽困难（疑核来自舌咽神经和迷走神经）。舌体活动障碍（舌下神经）。其中的一个或者几个。
一般很难硬性排除体征，比如，现在不考虑中脑损害，理论上复视和肢体无力不出现，但桥脑受损，也可能有内侧纵束受损，出现复视和眼震，延髓腹侧受损，也可能出现锥体束受损，出现肢体无力。但和中脑的体征同桥脑延髓总是还有差别，就靠各位老师分析了，嘻嘻。
查体如下（但这是5日晨起的查体了，不能完全反应3日入院时情况）：
嗜睡状态，言语含混，定向力、记忆力、理解力及计算力不能配合。双侧瞳孔等大等圆，D=4mm，直接间接对光反射灵敏，眼动基本充分，无眼震，无复视。右侧三叉神经第二、三支支配区痛觉减退，咀嚼肌有力，额纹对称，蹙额不配合，右侧闭目可见Bell现象，可见露睫毛，无露白，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角不歪，伸舌居中，无舌肌萎缩、无束颤，咽反射正常，悬雍垂偏向左侧，转头、耸肩动作对称。气导：右侧左侧，Weber试验不配合。四肢肌力远近端，伸肌屈肌均V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧Babinski`ssign（－），右侧指鼻、跟膝胫试验不稳准，闭目难立征不配合。四肢针刺觉正常，音叉震动觉关节运动觉正常。项强未查。颈动脉及锁骨下动脉听诊未闻及血管杂音。
查体中有提示意义的就是：咽反射正常，悬雍垂偏向左侧，考虑还是有右侧疑核受损，气导：右侧左侧，Weber试验不配合，考虑右侧神经性耳聋。这种不典型损害同时也证实，这不是缺血坏死，而是压迫。
查体符合预期，再次证实小脑压迫对桥脑，和延髓的压迫，这是“第二次确认”。
下面就是辅助检查，看之前也应该有预期，我们应该把眼睛重点看CT以下部位：小脑是不是有对桥脑和延髓压迫，应该注意的是桥脑，延髓是不是变形，四脑室是不是变形，小脑延髓池是不是变形。右侧小脑梗死不是重点。
回头看4日CT，上述表现是有的，这是患者容易发生猝死的原因。
辅助检查同预期一致，这是第三次证实开始诊断是对的。
“一重考虑，三次确认”，这是一个值得采用的诊断方式。
每一个病人都是老师，这个病人超出我的认识的是，4日和3日CT相比，侧脑室颞脚居然变大了，这么短时间出现梗阻性脑积水，这是我没有想到的。我一般认为1-2天出现梗阻性脑积水，病情应该非常重。目前患者是嗜睡，我一般认为会昏睡或者昏迷。嘻嘻，每一个病人都有超出原有认识的地方。
这个患者还是做了核磁，下面把片子发出来。
有的同事看到右侧桥臂有DWI高信号，断定小脑前下动脉也闭塞。根据上述分析，我觉得那是受压所致细胞*性水肿，不是血管闭塞，这是我的个人考虑。但我觉得，这是应该明确下来，因为2个血管同时闭塞，考虑方向会完全不同。
现在要回头想，为何当时很多老师没看到延髓受压的问题哪？是水平不够没看出来么，是不认真么？完全不是。
原因是，我给大家挖了一个坑。
这个坑，我们日常工作中经常进去。
所以，今天我把这个坑让大家再进一次，是顺理成章而又悄无声息，诸位老师跳这个坑，是按部就班而又浑然不觉。
这个坑就是：我让大家看了一眼CT。
我让你在不知道眼睛应该向哪里看时，就让你看了一眼CT。
为什么这样说，即使轮转医生写的那个病例，语焉不详，又没有逻辑，但是我们还是能考虑出来，这是后循环的血管病，看一眼4日的CT，右侧小脑那么大低密度，一下子就能发现，至此会认为诊断明确，影像证实！
那么就没有以上的分析，那么就不知道眼睛应该注意看是否有压迫。我们看完CT难道不能再去问病史，查体以及分析么？
很可能是不能。
看病就靠环环相扣的思维，其后落实到诊断，以及对病人的总体把握，最后由辅助检查来证实，此时对辅助检查有迫不及待的感觉，看病就靠这股劲。
如果CT片子都看了，自认为诊断已经明确了，哪还有那股劲头再去问病史么？因为不管患者再说出什么来，不就是后循环梗死么！怎么发生的梗死，梗死在哪里有什么关系。
尤其是这个病人，嗜睡状态了，我得连推带喊的问，问3句，答半句。问他爱人，他爱人根本不管你问什么，最后总是落实到她最想说的：大夫，我告诉你他这个病是咋得的吧，就是喝酒喝的！听这些话，更是没了劲头。
还用得着查体么？肌力3级也是梗死，2级也是血栓，查体有啥用。
还用得着看看好好看片子么？小脑梗死已经明确，后颅凹看脑干不清楚，还看啥？作核磁再说吧。
没有开始的分析，就不知道，这个CT该看的是四脑室的形状，不是小脑，核磁的确该做，但不能估计到，做的过程中有危险。
把医生漏诊，误诊归结为不认真，不负责任这些医德医风问题，完全是皮毛之见。这些都是技术问题，但是“技术问题道德化”，经常是全社会的思考方式。
这个患者做了核磁，必须要做，而且还要快，以后可能病情加重，风险更大。也为了尽早拿到客观资料证实以上分析。上级说，就让轮转医生联系核磁吧，轮转医生还挺认真，不下夜班，主动要联系。我说，呵呵，还是我约吧，你想学习，就留下看。我打电话给核磁室，要加塞，核磁常规的说不行。打电话不过是铺垫，我带着患者爱人去核磁室，路上嘱咐她，就跟着我去，什么话都不要说。到了核磁室，我和核磁老师说：你看看，我不来不行啊，家属把我押来的，呵呵，病人太年轻，又是后循环梗死。说完我就走了，说太多，让人烦。这种事，光打电话是不行的，打电话是当大爷，那他就比你还大爷，呵呵。去一趟表示对病人重视，也是对核磁医生的尊重。
过一会就加上了，我坚持要点半瓶甘露醇，接的师傅说，得快点，这是加塞！我说，我一会帮你抬病人，把时间抢回来。师傅还挺感谢我。其实，我看到过，师傅把病人从床上移到平车上，都是抱着脖子和大腿的，做一次核磁，上上下下好几回，这病人我哪敢让他这样搬动啊？
我要求必须拽着床单平移病人，抬病人时，师傅让我抬大腿，他说大腿轻。我一定要抬肩膀，让患者爱人抱着头，让她的速度和我一致，就是怕搬动头时，动作不协调，诱发脑疝！一路上，上床下床，上机下机都是如此。做核磁时，要是在做核磁是病情加重，我当场抢救。
“海恩法则”：每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和起未遂先兆以及0起事故隐患。
这个病人其实没有死亡，应该属于29，或者0那几个数字。但是，1和29、、0也不过是量变和质变的差别。
今天没有给大家提供脑洞大开的好病例，还啰嗦这么多，一定让大家非常失望。
耽误大家这么多时间。(*^__^*)嘻嘻……
-----?浩玉
秋雨潇潇入寒轩，
半卧床头览金函。
突现四周悄无言，
不禁自来惊*寒。
武肖娜老师:
定位，右侧三叉神经感觉交叉以及可能性大。共济失调指单侧？双侧？
龙勇老师:
病历特点：中年男性，慢性病程急性加重，头晕～恶心呕吐～站立不稳，既往有三高病史～定位：后循环（小脑、脑干）～定性：ct无出血，优先考虑缺血性血管病～肿瘤不排外～后续完善磁共振＋血管检查～低钾怎么解释（呕吐后低钾吗？）
阴均涛老师:
就目前看考虑后循环梗死。其次需要警惕转移瘤。完善颅脑MRI+胸腹CT检查。
申永国老师:
这么年轻，高血压、低血钾，影像是后循环问题，原醛？死亡原因：1、呼吸循环中枢（延髓）受累。2、脑梗死合并出血导致脑疝。3、脑梗死（或合并出血）加重意识障碍加重引起吸入性肺炎导致呼吸衰竭或窒息
许燕老师:
定位：9月3日左锥体束受损，〔晕+右面麻+右下肢5-+共济失调（没具体描述）〕9月4日小脑及脑干（晕+右面麻+右耳鸣+伸舌右偏+CT）
定性：高血压、高血糖、高血脂，发作性起病，急性加重考虑血管性可能性大，同时CT发现基底动脉高密度影也支持。需要：MRI+A
疑惑：第二次的影像似乎有脑脊液循环障碍，如何解释？
李晓红老师:
病人青年患高血压低钾、无尿，应该注意醛固酮增多症。CT复查有小脑梗死，基底动脉高信号，6小时急性加重，应该考虑脑血管病，所以应该作血管检查。但患者无尿，最好不用造影剂，所以最好作MRI加MRA。可以待病情稳定后再考虑作.复查CT已明确小脑梗死，搜索血管病因应该在稳定后期.死因考虑:枕骨大孔疝.
周铁柱老师:
脑水肿合并出血，心梗了？肺梗？
卢志杰老师:
片子来看，4号时候四脑室已明显受压变形，水肿已达高峰。如果3号起病，粥样硬化性闭塞导致的梗死水肿高峰不会这么快到来.再加上查体与影像不匹配，水肿高峰早达，需考虑栓塞.这病人如果这么快死掉，脑洞一下：心源性栓塞合并大面积出血转化
冯国栋老师:
小脑梗死出现猝死，有可能是脑干直接受压所致,所以我们对于突发眩晕、共济失调患者一定要排除后循环缺血，尤其是小脑梗死
刘红老师：
中年男性，慢性病程急性起病，症状以头晕、呕吐为主，既往有高血压、高血脂、高血糖，查体：血压高，右侧面瘫，右下肢肌力差。辅助检查：低钾血症2.84mmol/L，血糖高13.7mmol/L。从病史和体征看，首先考虑脑血管病可能，有高危因素，有头晕、面瘫和肢体瘫痪，定位左侧大脑半球，定性缺血性。但，可以肯定，不会这么简单。进一步要查脑磁共振平扫+MRA+MRV，甚至灌注成像。病*筛查、抗核抗体谱、甲功、肿瘤标志物等。
廉迎阳老师：
定位考虑脑干，小脑，定性：血管病，脱髓鞘，免疫相关，病因考虑高血压，动脉夹层，患者头痛，尿潴留原因很关键，脸麻木，耳鸣，三叉神经，前厅蜗神经核性损害，不排除肿瘤，为什么问为何会死？如果猝死还是考虑脑疝或者脑心综合征导致恶性心律失常，长时间头晕也有可能基底动脉动脉瘤，动脉瘤破裂，后循环病灶范围要比这个大，脑干也有累及，可能后来病情又有进展，桥脑，延髓体征是小脑压迫继发缺血？脑积水又是什么原因？小脑，桥脑，桥臂，延髓病灶，用哪个血管能解释呢？头晕很多年，急性加重，有没有别的可能？
柳青老师：
首先一点，头晕4年，加重6小时，这6小时头晕性质和4年一样不一样！影像似乎脑桥，双侧桥臂，双侧小脑有些低密度，右脸麻，右耳鸣如何解释？右侧无力，右侧鼻唇沟浅定位哪里？共济运动失调是怎么个失调法？左右都不好？同意代允义老师，对！这个拿后下动脉解释不了！有可能小脑前下或者基底动脉有问题！是无尿还是尿潴留？这是完全不一样啊！估计还是尿潴留！尿潴留的话，中枢损害也可以出现！我估计是所谓的小脑后下吧与小脑前下共干，都堵了！就算脑桥受累，也不一定做个磁共振就over了吧！
代允义老师：
1.头晕伴恶心，呕吐，定位于前庭神经核及联络纤维2.右侧颜面部麻木，定位于三叉神经脊束核及联系纤维，3.右下肢轻瘫，定位于左侧皮质脊髓束4.右侧鼻唇沟浅，定位于左侧皮质脑干束，综合定位于后循环（脑桥或者中脑），定性，急性起病，有三高，头ct无出血，首先考虑缺血性脑卒中，患者为什么会头痛，血压高，尿潴留，为什么不先导尿，而是用降压药，枕骨大孔疝？怀疑后循环的病变，出现头痛不是好现象，个人觉得，只有累及延髓呼吸心跳中枢的患者，才会有猝死可能，但这个患者病灶会那么低吗？右侧鼻唇沟浅，右侧耳鸣如何解释？
刘素芝老师：
右侧小脑大面积脑梗死引起梗阻性脑积水，首先气管插管，加强脱水降颅压，脑外科会诊。否则很快引起枕骨大孔疝
王复生老师：
要是死肯定是猝死，原因：夹层瘤，恶性心律失常，电解质紊乱，肺栓塞，与神经系统相关的怕是呼吸肌麻痹
傅家和老师：
四脑室受压变形，脑积水，高颅压，脑疝死亡，小脑后下有狭窄。
文岚老师：
今天的病例受益匪浅，总结自己的收获。1.ct在如今也不被淘汰是有道理的，希望我们不要在自己的意识中将其淘汰，全部寄希望于mri，即使是后循环病变。2.间接征象往往可以提示病变,甚至早于病灶。3.临床再忙，也不着急仔细查体以及病史询问的那几分钟，不要满足于自己的意向诊断和潜意识诊断更不要沉迷影像诊断！4.随着病情进展，我们也要不停的更新自己的诊断和认识，不要一直跟着入院诊断走到底！
卢佩琳老师：
1.患者小脑低密度影，四脑室拥挤，双侧脑室颞角略扩大，有小脑扁桃体疝可能，需要去骨瓣减压；2.病因？猜一个，基底动脉夹层或动脉瘤血栓形成？如果颅内血管没有问题，还有一个可能是是后颅窝肿瘤压迫动脉引起急性梗死？或者肿瘤急性坏死增大压迫神经，引起脑疝？看完您的病例分享，深有感触，您的处理风格跟我们的挺类似，每次遇到这样的病例我都肾上腺素飙升，提足精神。这种病人病情确实变化很快的。我在想，还有一种处理方式是：因为已经有脑疝的表现，做MR之前先脑外科会诊，做好手术准备，如果一定要做MR明确，那就在转运去手术室的路途中陪同做MR，当场看片子，没有疑问的话就接着把手术做掉，万一检查时有意外，也能在第一时间把手术做掉。医生的工作就是不断总结经验教训的工作，最好把别人的经验教训学来当自己的，那就会进步很快。高老师明显是个会独立思考，又善于总结经验教训的好医生。我还有一个疑问是：病人的几年头晕是一元论还是二元论？这个病人的病因方面怎么考虑？虽然有很多危险因素，有动脉粥样硬化引起的可能，但头颅MRA上的血管大多还是光滑的，颈部CTA和心脏的评估结果还是需要知道。
李小树老师：
后面没有CT，没有ash原因。万一动脉瘤再出血死亡，低密度影有可能是病发的DCI。
韩凝老师：
右侧面部麻木定位与三叉神经脊束核，右侧肢体力弱定位于皮质皮质脊髓束，头晕的症状定位于前庭，或小脑。
付学锋老师：
定位，小脑，右侧脑桥，左侧内囊后下肢。定性，血管性，炎性脱髓鞘，ct有没有压部病变。
李晓强老师：
也有可能，奥丁综合征。
郞继荣老师：
1、中年男性，慢性病程急性起病。
2、间断头晕4年，6小时前加重，伴恶心、呕吐，伴站立不稳、右侧颜面部麻木。
3、既往史：高血压5年，高脂血症，血糖升高。
4、查体：眼震（-），右侧鼻唇沟略浅。右下肢肌力V-级，共济运动失调
5、辅助检查：-09-03我院急诊：头颅CT（口头）：未见异常。K：2.84mmol/L。定位：头晕、眼震，共济失调，定位在脑干、小脑。右侧面部麻木，定位在三叉丘系，右下肢轻瘫定位在内囊后肢后半部。定性:慢性起病，急性加重，有多种脑血管病危险因素，首先考虑脑血管病，但病历肯定不这么简单，故考虑炎性脱髓鞘可能性大，复发-缓解，复发加重。建议查头颅MR看病灶是否符合血管分布，如诊断脑梗塞就算了,如发现多发病灶，白质为主，不能排除脱髓鞘病或血管炎病。
死亡原因：1脑干影响到心血管中枢或呼吸中枢2脑疝右侧小脑大面积梗死，四脑室俨然已经变形，证明脑水肿非常变形3头颅CT上显示不清，很有可能合并了脑干的梗死。
刘步老师：
高复兴：“大夫，你看看病人是不是更厉害了。。。”
每个家属都关心患者的病情变化，而医生同样