painchina
培恩e学
学习锦囊
随时在培恩e学后台回复关键词
查找学习资料
培恩e学助力疼痛科学习
真正成为疼痛进阶超级利器
糖尿病神经性骨关节病急性期的
诊断和治疗（一）
法国神经学家J.M.Charcot在多年前发现了脊髓痨与足踝部关节病有关，并将其命名为神经性关节病，年W.R.Jordan发现了夏科氏关节病与糖尿病的关系。随着糖尿病患者数量逐年增多，糖尿病现在已经成为夏科氏关节病的最主要病因，糖尿病神经性骨关节病（DNOAP）现已成为描述糖尿病患者足踝部夏科氏关节病的术语。据估计，夏科氏关节炎在普通糖尿病患者中的发病率大约0.08%~13%，在高风险人群中的发病率高达29%。在这些患者中超过80%的人有10年以上的糖尿病病史，10%~31%的患者双侧均发病。许多患者在早期没有接受合适的治疗，其中约38%的患者会出现足部溃疡，约20%的患者最终需要截肢，在伴有严重感染时，即使感染被控制良好其死亡率仍高达35%，因此早期诊断和治疗非常关键。
诊断与分期
DNOAP的早期典型表现为足踝部水肿、温度升高以及红斑，这有时很难与感染区分。在医生获得患者的X线片或MRI之前，很多时候病人会被诊断深静脉血栓形成或蜂窝织炎。Chanteleau等人的一项研究纳入24例夏科氏关节的患者，其中19例在最初被误诊为痛风、下肢深静脉血栓形成或蜂窝组织炎。大约25%~50%的急性DNOAP患者在发病前都有创伤史。在进行临床检查时应详细记录患者皮肤的纹理和温度、骨骼的畸形、神经和血管缺陷的体征、炎症情况等。神经系统的症状如肢体麻木、感觉异常等应引起注意。皮肤的变化如温度、胼胝、出汗以及肌肉萎缩的情况均应记录。当患者把患肢抬高时患肢上的红斑颜色变淡，提示可能是DNOAP，可以使用这个方法排除丹*的诊断。此外应当记录跟腱反射和震动觉的情况。痛风和下肢深静脉血栓的诊断可以通过测定血清尿酸水平以及下肢静脉超声来排除。DNOAP的血清学诊断目前没有一个被广泛认可的标准。一些学者认为血清标记物可以用来帮助诊断。白细胞升高、血沉加快、C反应蛋白升高等可以反应全身处于炎症状态，这些指标可以用来区分急性DNOAP和全身感染性疾病。有学者认为当血沉显著升高时（70mm/h）且受到适当治疗会缓慢下降的时候强烈支持骨髓炎诊断。最近有研究表明，局部或全身感染性疾病与DNOAP之间存在着隔离，在没有这些指标变化的情况下，不能诊断为感染性疾病。
对于受累部位拍摄X线平片非常重要，因为这涉及到DNOAP的评估以及治疗方案的确定。年，Eichenholts医生出版的专著对68名夏科氏关节病患者的临床表现、影像学表现、病理类型进行了连续的研究，将夏科氏关节病分为了3期。这三期分别是一期发展期，二期愈合期，三期重建改建期。这些阶段的进展可以从几个星期到数年不等。Eichenholtz的队列包括糖尿病、梅*、酒精中*、脊髓空洞症、麻风病的患者，他们的关节病发展至脚和踝关节、膝关节、髋关节等部位。年，Shibata等人又增加了0期的分期。增加的前驱期对于治疗很有意义，因为在0期的表现出现时进行固定和避免负重可以预防骨骼破坏和畸形的发生。
虽然X线平片对于辨认夏科氏关节病特征性的病变十分有效，但是它对于早期诊断效果一般。先进的影像技术如MRI和骨扫描对于早期诊断、早期分型、早期干预有一定的帮助。MRI对于夏科氏关节病早期诊断最为敏感，可以发现软组织水肿、足弓塌陷、关节积液和受累关节软骨下骨髓水肿。
来源
西安交通大医院
足踝外科刘培珑
未完待续
疼痛资源搜索